Actividad
Rehabilitación
Por Lic. Daniel Palos
Tratamiento de Neurodesarrollo en Parálisis Cerebral
Entendemos por parálisis cerebral, una lesión encefálica que puede ser de diversa etiología, no evolutiva, instalada en un cerebro inmaduro y que va a interferir en su maduración normal.
El tratamiento se basa en la observación de dos factores determinantes:
a) La interferencia en la maduración normal del cerebro por una lesión.
b) La presencia de patrones anormales de postura y movimiento, a causa de una liberación de la actividad refleja postural anormal.
Sobre esta base varias técnicas se han desarrollado, con el objetivo de inhibir los patrones patológicos y facilitar los movimientos normales.
El problema central en la parálisis cerebral es el de la coordinación anormal de la acción muscular y es por ello que se trata de inhibir los patrones anormales de postura y movimiento y facilitar los patrones básicos normales, el niño se podrá mover con mayor facilidad y tendrá mayor experiencia sensoreomotriz.
Con esta concepción la cuestión del fortalecimiento de los músculos “débiles” reviste una importancia secundaria, ya que la debilidad puede ser aparente por falta de una buena coordinación, falta de fijación sinérgica o hipertono de los antagonistas.
El tratamiento se realiza utilizando técnicas para el manejo del niño, gobernando sus reacciones de modo que se desarrollen patrones normales desajuste de movimiento; en primer lugar, los patrones motores fundamentales que son los que los niños sanos logran en sus primeros tres años de vida.
Las diferentes técnicas de tratamiento dan la oportunidad de discusión y esto hace posible la gran variedad terapéutica existente basadas en un factor común, el movimiento.
Pero al analizar el funcionamiento del sistema nervioso central podemos observar que los trastornos ocurridos en un niño son el producto de fenómenos que están muy intrerelacionados entre si y que generalmente se dan en forma sistemática produciéndose lo que se puede comparar con un fenómeno de cascada y que termina siendo un desorden producto de horas sin actividad o mala actividad (estimulo - actividad) siendo el responsable máximo de la complicación patológica del cuadro motor con el paso del tiempo.
Volviendo al tono muscular éste es sostén de la postura y generador del movimiento. Pero realmente son los órganos del sistema nervioso los que esencialmente regulan y organizan este tono muscular que a su vez se nutre de información que recoge de las terminaciones nerviosas libres que están distribuidas a lo largo de todo el cuerpo transmisoras de todo estimulo que accede al cerebro a través de su ubicación en órganos específicos.
Ellos son los verdaderos precursoras de la información que se distribuye por todo el sistema nervioso que finalmente llega al cerebro, de distintas formas, como por ejemplo : el presionar un punto motor, tomarle la mano y hablarle, sostenerle la cabeza para que mire o facilitar una postura.
Son infinitas las formas de estimulación que pueden percibir los niños a través de su sistema nervioso.
El objetivo del neurodesarrollo es de normalizar el tono postural y los patrones de movimiento. Esta acción se ve dificultada si existen cambios estructurales en músculos, articulaciones y partes blandas; es decir si la condición se ha vuelto estática. El Neurodesarrollo explota la gran cantidad de patrones y de variación de tono muscular, al disminuir estos, disminuyen nuestras posibilidades. En casos de inmovilidad importante, quizás el tratamiento ortopédico sea el más conveniente.
Principios Básicos para el Tratamiento
Debemos trabajar con niños cuyo sistema nervioso central (SNC) no ha madurado según su edad cronológica, podrá ser muy primitivo y esto es lo que debemos modificar.
Debemos manejarnos con un SNC dañado, que no dará un balance normal entre inhibición y facilitación para obtener un tono que permita una acción normal.
El niño es un todo con su personalidad, con sus posibilidades físicas y su medio ambiente particular.
Los niños aprenden a través de los sentidos y de la interrelación con los demás y su medio. Tratamos de desarrollar la secuencia del desarrollo normal progresando en las habilidades motoras más gruesas a las más finas, esto no podrá lograrse sin un tono normal.
Una correcta evaluación determinará que impide el ton normal y el movimiento normal, con lo que podrá planificar el tratamiento.
Se deben establecer objetivos realistas, alcanzables y que rápidamente puedan adaptarse al próximo sin perder de vista al niño como un todo.
Los planes de tratamiento deben ser individuales para cada niño, no hay recetas pero sí guías de acuerdo a las características generales del tono muscular y su distribución topográfica.
El terapeuta que trabaja con un niño debe hacerlo también con su familia, enseñarles cómo manejarlo y darle la mayor cantidad de experiencias sensoriales que estimulen su desarrollo.
El método de tratamiento incluye básicamente la inhibición de los patrones reflejos y la facilitación de los patrones normales ya sean de cabeza, tronco, miembros superiores e inferiores. Primero se prepara al niño para moverse, luego se lo mueve para estimular las reacciones de enderezamiento y equilibrio, luego él se moverá bajo nuestro control y finalmente se moverá sin asistencia.
La parálisis cerebral es un desorden de la coordinación y la acción muscular, no de una acción individual de un músculo o una articulación. Nos ocupamos de patrones de movimiento y postura a través de todo el cuerpo; por lo tanto la terminología que se usa para nombrar movimientos que ocurren en un sitio sin tener en cuenta el resto no tiene sentido. Asimismo nos manejamos con patrones de movimiento y postura, sinergias y reflejos, así que necesitamos definir las combinaciones de acción muscular y posturas, los movimientos que resultan de ellas y las técnicas que usamos para lograrlas.
Terminología:
Patrones de inhibición refleja: patrones que disminuyen la actividad tónica refleja, rompiendo los patrones posturales patológicos.
Puntos llaves o claves de control: son las partes del cuerpo desde donde se puede modificar la actividad refleja anormal o la distribución del tono.
Control inhibitorio: posibilita detener una acción en favor de otra.
Facilitación de respuestas espontáneas: es el estímulo a la reacción de movimientos espontáneos incluyendo el enderezamiento y las reacciones de equilibrio en respuesta al manejo del paciente.
Facilitación de movimientos voluntarios: posicionamiento del paciente que facilita la ejecución de movimientos específicos.
Tapping, golpeteo o barrido: sucesión de estimulación propioceptiva cutánea con el fin de reclutamiento de fibras para mantener una posición deseada contra la gravedad.
Colocación: capacidad del paciente para mantener un segmento corporal en cualquier punto de una secuencia normal de movimiento.
Terminología Neurofisiológica:
Reflejos tónicos: es un grupo de reacciones estudiadas por Magnus en el tallo cerebeloso de animales, que produce un excesivo aumento del tono muscular con una distribución predecible.
Movimientos primitivos: son las posturas y patrones de movimiento de los primeros años de edad que no han sido modificados.
Actividad refleja patológica: postura anormal y reacciones de movimiento producidas por la acción recíproca de los variados reflejos espinales y tónicos.
Reacciones de enderezamiento: son reacciones automáticas que mantienen y restauran la posición de la cabeza en el espacio y su relación con el tronco además de la alineación normal del tronco con las extremidades.
Reacciones de equilibrio: mantienen y restauran el equilibrio en todas las posiciones principalmente cuando se puede caer.
Adaptación automática a los cambios posturales: es el control ejercido en un individuo normal por mecanismos reflejos posturales el pese de un segmento corporal tanto a favor como en contra de la gravedad.
Inervación recíproca: permite la acción simultánea y graduada de agonistas, sinergistas y antagonistas, proveyendo con esta interacción condiciones mecánicas óptimas para la acción.
Reacciones asociadas: son reacciones posturales liberadas en músculos sin control voluntario.
Reacciones de paracaídas: íntimamente ligadas a las reacciones de equilibrio, también llamadas protectivas; es una segunda línea de defensa cuando no alcanzan las reacciones de equilibrio y llevan los miembros superiores (MMSS) hacia adelante y los pies a la flexión dorsal cuando
la caída es anterior y los MMSS hacia atrás y los pies a la flexión plantar cuando la caída es posterior.
Desarrollo Sensoreomotrìz
El desarrollo sensoreomotriz normal sigue una secuencia que es cervicocefalocaudal y proximodistal. Cada nueva adquisición respeta esta secuencia y se apoya en la anterior, con la que se combina para producir un nuevo acto motor.
La velocidad de la evolución puede variar en cada niño pero la secuencia general permanece prácticamente constante.
En la secuencia las etapas se sobreponen, mientras el niño está perfeccionando cierto acto motriz, puede estar experimentando con el siguiente.
La madurez sensoreomotriz se caracteriza por la disociación; los movimientos dejan de realizarse en patrones totales de flexión o extensión que comprometen todo el cuerpo, para actuar combinados dando como resultado movimientos más selectivos que permiten más independencia entre distintas partes del cuerpo.
El recién nacido permanece flexionado simétricamente en todas las posiciones, debido al hipertono flexor; de aquí hasta los cuatro meses aprenderá a controlar la cabeza y orientarla en el espacio, este control ira permitiendo gradualmente la aparición de la extensión. Hacia los cuatro meses el niño puede orientar la cabeza en línea media, controlarla con soporte de antebrazos, mantenerla firmemente cuando se mueve el cuerpo, miembros inferiores en flexión y abducción, toma juguetes, tironea, tapona con los dedos y comienza a señalar.
Esta actividad extensora que comienza en el cuello alcanza las caderas hacia los seis meses, el bebe se mueve en patrones totales de flexión y extensión.
En esta etapa comienza a actuar el laberinto a través de las reacciones de enderezamiento, lo que irá desarrollando la estabilidad del tronco
El niño ya carga casi completamente sobre sus miembros el peso de su cuerpo, realiza movimientos matatorios, hace un puente con fuerza en supino y transfiere su peso en los antebrazos.
Controla su cabeza y la puede mantener en una posición aunque se le mueva el cuerpo, lo que reviste una enorme importancia en el desarrollo de la percepción visual, auditiva y habilidades de pre habla.
Al final de esta etapa puede incorporarse para sentarse utilizando el brazo como apoyo, eleva las piernas extendidas al estar sentado, transfiere de una mano a la otra, extiende los brazos para que se lo alce, salta sobre sus piernas, explora, toca, golpea.
Entre los ocho y nueve meses rota sobre el eje corporal, inicia las reacciones de balanceo en sentado, apoyo lateral del brazo para sentarse, repta hacia adelante y atrás, oposición del pulgar con aproximación con el índice.
A partir de los diez meses mejora el balanceo, gatea o repta con una pierna en flexión y un pie en el piso, pivotea en sentado, soporte posterior de los brazos, presión en pinza, pone objetos en un recipiente, inicia la marcha.
Las reacciones de equilibrio aparecen en prono cuando el bebe se sienta, en sentado cuando ya se para y en bipedestación cuando camina. Esto demuestra la superposición en la adquisición de las habilidades; éstas seguirán perfeccionándose en los cinco años siguientes.
Puntos Cumbres en el Desarrollo y Guía para su Utilización
3 a 4 meses: Control de cabeza, soporte en antebrazos y orientación en la línea media. Patrones totales de abducción y flexión de miembros.
Prono: soporte en antebrazos, cabeza en línea media y MMII flexionados.
Supino: ocasionalmente en MMSS aparece el reflejo tónico cervical asimétrico. Cabeza en línea media, codos flexionados. MMII en abducción y flexión.
Tracciòn a Sentado: mantiene la cabeza alineada con el tronco.
Sentado: sostenido por su tronco, cabeza firme cuando es movido.
4 a 5 meses: Comienzo de extensión-abducción de los miembros, simetría.
Prono: movimientos natatorios, MMII abducidos y extendidos, soporte en ambos antebrazos o en uno para alcanzar con el otro, soporte con extensión casi total. No se apoya en manos, alcanza juguetes (5meses).
Supino: fuerte extensión de tronco, realiza puente, MMSS flexionados, MMII flexionados y abducidos, rola de costado con manos juntas, flexiona la cabeza.
Tracciòn a Sentado: levanta las piernas cuando es traccionado, ayuda con flexión de cuello a la tracción (5meses).
Sentado: sin equilibrio, paracaídas ausente, aducción de escápulas con flexión de codos. Cae hacia atrás.
Parado: descarga su peso casi por completo.
6 meses: Fuerte patrón de extensión-abducción de MMII
Prono: total extensión sobre ambos brazos y manos, se apoya sobre una mano y trata de alcanzar con la otra.
Supino: Extiende los brazos para que su madre lo alce, rola al prono, levanta las piernas para jugar con ellas, lleva el pié a la boca.
Tracciòn a Sentado: flexiona el cuello y levanta las piernas extendidas. Se incorpora solo a sentado.
Sentado: permanece sin asistencia breve tiempo, pobre equilibrio de tronco tiende a caer hacia atrás, tiene soporte anterior.
Parado: salta.
7 a 8 meses: Comienza rotación espontánea, control de tronco y equilibrio en sentado.
Prono: va de prono a sentado, pivotea sobre pelvis desplazándose hacia atrás con los brazos.
Supino: no le gusta este decúbito, rola o se sienta, rodillas extendidas con flexión de caderas.
Sentado: se sostiene por un minuto sin apoyo, pasa a prono. Paracaídas anterior (7meses), paracaídas lateral (8 meses), buen control de tronco.
Patado: se para sostenido de muebles, pies en garra.
9 a 10 meses: Comienzo de la progresión. Equilibrio
Prono: gatea sobre manos y rodillas, se hamaca en cuadrupedia.
Supino: MMII extendidos, piernas completamente abiertas.
Sentado: pivotea, buen equilibrio sin apoyo, paracaídas posterior (10-11 meses).
Parado: desaparece la garra en pies, camina sostenido de las manos o apoyado en muebles, levanta un pié.
Aplicación al Tratamiento:
Las etapas en que dividimos el desarrollo son importantes como guia, existen patrones motrices en estas etapas de suma importancia que están latentes y debemos estimular en todas las posiciones; estos son el control de cabeza y tronco, extensión y abducción simétrica de los miembros, apoyo sobre los MMSS, las rotaciones y las reacciones de equilibrio.
No siempre nuestros niños tienen una evolución etapa por etapa, sino que tienen características de dos o tres al mismo tiempo, en este caso debemos "tapar los agujeros" que dejan las etapas más previas. Además no sólo están atrasados en la edad motriz sino que además no podrán cumplirlas por si solos por no tener las habilidades innatas de un recién nacido normal.
No solo tratamos con una alteración en el desarrollo motriz, sino también con un tono muscular anormal en su calidad y distribución; su interferencia así como también la edad cronológica del niño debe ser considerada.
A modo de orientación podríamos decir, para elegir en que etapa comenzamos el tratamiento, que en un niño de 11meses o menos, se puede probar con la etapa de 5 ó 6 meses; con un niño de 2 ó 3 años podemos comenzar desde el nivel de 6 meses "tapando los agujeros" hasta llegar rápidamente al nivel de 8 meses; con niños de más edad, debemos comenzar de los 10 meses, mientras seleccionamos los patrones necesarios incumplidos de etapas anteriores.
Problemas en el desarrollo: Debemos tener presente, que la actividad refleja motora anormal va a interferir en la evolución motriz.
Si el reflejo de Moro perdura el equilibrio en posición erecta será imposible.
Si las reacciones de defensa no se desarrollan, el niño no podrá sostenerse sobre sus manos y antebrazos, protegieres de caer sobre su cara o alcanzar un objeto.
Si el reflejo tónico cervical asimétrico está presente, no podrá realizar la etapa simétrica normal y no será capaz de juntar sus manos.
Si el reflejo de marcha automática perdura, no aprenderá a pararse o caminar.
Si la reacción de Landau no se desarrolla, el niño tendrá tono extensor pobre en cuello, columna y caderas para aprender a pararse y caminar.
Si la reacción de enderezamiento de cuello perdura no será capaz de rolar al prono y de allí a sentado, por la excesiva flexión del tronco y la falta de rotación entre las cinturas escapular y pelvianas.
Si patrones totales de flexión y extensión corporales continúan no será capaz de sentarse con el tronco erecto y flexionar y abducir miembros inferiores, sentarse o pasar a cuadrupedia por no poder romper estos patrones.
Los niños menos afectados, desarrollan a un ritmo más lento y sólo alcanzan algunas etapas del desarrollo normal. Realizaran actividades con compensaciones donde hayan desarrollados patrones motores fundamentales automáticos necesarios.
Habilidades motrices que preparan para la alimentación:
1 mes: mano a la boca
4 meses: manos a la línea media, se mira las manos.
5 meses: lleva objeto a la boca cundo los tiene en la mano, palmea la comida.
6 meses: grasping en manos.
7 meses: transfiere objetos, los lleva a la boca.
8 meses: muerde y mastica juguetes.
9 meses: sostiene galletitas, las mastica.
10 meses: con el índice toma miguitas, busca.
11 meses: bebe si le sostienen la taza.
18 meses: se alimenta solo pero derrama.
21 meses: maneja la taza, la tira al terminar.
Las manos se liberan a los 18 meses cuando el niño se para y camina solo.
Preparación para la visión:
1 mes: mira en la línea de visión. Sigue la línea media con movimiento de cabeza y ojos, luego al cabeza vuelve al lateral.
2 meses: mira antes de alcanzar. Sostiene un aro no lo inspecciona. Sigue más allá de la línea media. Campo visual de 90 grados.
3 meses: sigue objeto en movimiento a corta distancia, campo visual de 180 grados.
4 meses: mira el sonajero, la cabeza busca ala línea media para tener mejor visión
6 meses: acción conjunta oculomanual, mira intensamente, los ojos muestran el camino a la mano.
Patrones de Desarrollo en Parálisis Cerebral:
Por lo general hasta los 4 meses no se observan signos de atetosis ni espasticidad, sino algún comportamiento motor primitivo, junto a algunos signos particulares como por ejemplo:
A) retracción de cuello con contracciones extensoras fuertes e intermitentes (opistótonos)> cuadripejía atetoide.
B) Reflejo tónico asimétrico del cuello permanente y regular al girar la cabeza a cualquiera de los lados > cuadripejía espástica, aveces atetosis.
C) Imposibilidad de llevar sus manos a la boca, o traccionar con sus brazos cuando se intenta llevarlo a sentado > cuadriplejía, atetoide y espásticos.
D) Temprana extensión de los MMII, con flexión plantar, con o sin aducción (normal hasta los 6 meses) > diplejía espástica o cuadriplejía.
E) Comportamiento motor asimétrico pronunciado > hemiplejia.
F) No tolerar la posición prona, presenta dificultades respiratorias > cuadriplejía espástica o atetoide.
G) Tono excesivamente bajo, abducción en hombros y flexión en rodillas y caderas, no resisten la total extensión pasiva > atetoide, atáxicos e hipnóticos.
Desarrollo de la Espasticidad:
A veces la espastidad aparece tempranamente, opistótonos, R.T.C.A., espasticidad flexora en prono, extensión tónica en prono; esto puede ir desapareciendo y el bebe podrá ir moviéndose gradualmente pero puede tener fuertes espasmos intermitentes.
Por lo general se comienza a desarrollar gradualmente la espasticidad luego de los 4 meses con un incremento de los reflejos tónicos en vez de disminuir. La espasticidad extensora se desarrolla de cefálico a caudal, hay retracción de cuello y hombros en supino caderas y rodillas en extensión, extensión en MMII combinada con aducción rotación interna y flexión plantar, principalmente si lo paramos y actúa el reflejo de apoyo positivo, por lo que es importante comenzarlos a tratar antes de pararlos para evitar los patrones totales de extensión.
Cuando el niño está sentado se agrega la influencia de los reflejos tónicos laberínticos que producen flexión de raquis, antepulsión de hombros, MMSS flexionados con espasmos extensores ante la excitación.
Tratamiento de Neurodesarrollo en Parálisis Cerebral
Entendemos por parálisis cerebral, una lesión encefálica que puede ser de diversa etiología, no evolutiva, instalada en un cerebro inmaduro y que va a interferir en su maduración normal.
El tratamiento se basa en la observación de dos factores determinantes:
a) La interferencia en la maduración normal del cerebro por una lesión.
b) La presencia de patrones anormales de postura y movimiento, a causa de una liberación de la actividad refleja postural anormal.
Sobre esta base varias técnicas se han desarrollado, con el objetivo de inhibir los patrones patológicos y facilitar los movimientos normales.
El problema central en la parálisis cerebral es el de la coordinación anormal de la acción muscular y es por ello que se trata de inhibir los patrones anormales de postura y movimiento y facilitar los patrones básicos normales, el niño se podrá mover con mayor facilidad y tendrá mayor experiencia sensoreomotriz.
Con esta concepción la cuestión del fortalecimiento de los músculos “débiles” reviste una importancia secundaria, ya que la debilidad puede ser aparente por falta de una buena coordinación, falta de fijación sinérgica o hipertono de los antagonistas.
El tratamiento se realiza utilizando técnicas para el manejo del niño, gobernando sus reacciones de modo que se desarrollen patrones normales desajuste de movimiento; en primer lugar, los patrones motores fundamentales que son los que los niños sanos logran en sus primeros tres años de vida.
Las diferentes técnicas de tratamiento dan la oportunidad de discusión y esto hace posible la gran variedad terapéutica existente basadas en un factor común, el movimiento.
Pero al analizar el funcionamiento del sistema nervioso central podemos observar que los trastornos ocurridos en un niño son el producto de fenómenos que están muy intrerelacionados entre si y que generalmente se dan en forma sistemática produciéndose lo que se puede comparar con un fenómeno de cascada y que termina siendo un desorden producto de horas sin actividad o mala actividad (estimulo - actividad) siendo el responsable máximo de la complicación patológica del cuadro motor con el paso del tiempo.
Volviendo al tono muscular éste es sostén de la postura y generador del movimiento. Pero realmente son los órganos del sistema nervioso los que esencialmente regulan y organizan este tono muscular que a su vez se nutre de información que recoge de las terminaciones nerviosas libres que están distribuidas a lo largo de todo el cuerpo transmisoras de todo estimulo que accede al cerebro a través de su ubicación en órganos específicos.
Ellos son los verdaderos precursoras de la información que se distribuye por todo el sistema nervioso que finalmente llega al cerebro, de distintas formas, como por ejemplo : el presionar un punto motor, tomarle la mano y hablarle, sostenerle la cabeza para que mire o facilitar una postura.
Son infinitas las formas de estimulación que pueden percibir los niños a través de su sistema nervioso.
El objetivo del neurodesarrollo es de normalizar el tono postural y los patrones de movimiento. Esta acción se ve dificultada si existen cambios estructurales en músculos, articulaciones y partes blandas; es decir si la condición se ha vuelto estática. El Neurodesarrollo explota la gran cantidad de patrones y de variación de tono muscular, al disminuir estos, disminuyen nuestras posibilidades. En casos de inmovilidad importante, quizás el tratamiento ortopédico sea el más conveniente.
Principios Básicos para el Tratamiento
Debemos trabajar con niños cuyo sistema nervioso central (SNC) no ha madurado según su edad cronológica, podrá ser muy primitivo y esto es lo que debemos modificar.
Debemos manejarnos con un SNC dañado, que no dará un balance normal entre inhibición y facilitación para obtener un tono que permita una acción normal.
El niño es un todo con su personalidad, con sus posibilidades físicas y su medio ambiente particular.
Los niños aprenden a través de los sentidos y de la interrelación con los demás y su medio. Tratamos de desarrollar la secuencia del desarrollo normal progresando en las habilidades motoras más gruesas a las más finas, esto no podrá lograrse sin un tono normal.
Una correcta evaluación determinará que impide el ton normal y el movimiento normal, con lo que podrá planificar el tratamiento.
Se deben establecer objetivos realistas, alcanzables y que rápidamente puedan adaptarse al próximo sin perder de vista al niño como un todo.
Los planes de tratamiento deben ser individuales para cada niño, no hay recetas pero sí guías de acuerdo a las características generales del tono muscular y su distribución topográfica.
El terapeuta que trabaja con un niño debe hacerlo también con su familia, enseñarles cómo manejarlo y darle la mayor cantidad de experiencias sensoriales que estimulen su desarrollo.
El método de tratamiento incluye básicamente la inhibición de los patrones reflejos y la facilitación de los patrones normales ya sean de cabeza, tronco, miembros superiores e inferiores. Primero se prepara al niño para moverse, luego se lo mueve para estimular las reacciones de enderezamiento y equilibrio, luego él se moverá bajo nuestro control y finalmente se moverá sin asistencia.
La parálisis cerebral es un desorden de la coordinación y la acción muscular, no de una acción individual de un músculo o una articulación. Nos ocupamos de patrones de movimiento y postura a través de todo el cuerpo; por lo tanto la terminología que se usa para nombrar movimientos que ocurren en un sitio sin tener en cuenta el resto no tiene sentido. Asimismo nos manejamos con patrones de movimiento y postura, sinergias y reflejos, así que necesitamos definir las combinaciones de acción muscular y posturas, los movimientos que resultan de ellas y las técnicas que usamos para lograrlas.
Terminología:
Patrones de inhibición refleja: patrones que disminuyen la actividad tónica refleja, rompiendo los patrones posturales patológicos.
Puntos llaves o claves de control: son las partes del cuerpo desde donde se puede modificar la actividad refleja anormal o la distribución del tono.
Control inhibitorio: posibilita detener una acción en favor de otra.
Facilitación de respuestas espontáneas: es el estímulo a la reacción de movimientos espontáneos incluyendo el enderezamiento y las reacciones de equilibrio en respuesta al manejo del paciente.
Facilitación de movimientos voluntarios: posicionamiento del paciente que facilita la ejecución de movimientos específicos.
Tapping, golpeteo o barrido: sucesión de estimulación propioceptiva cutánea con el fin de reclutamiento de fibras para mantener una posición deseada contra la gravedad.
Colocación: capacidad del paciente para mantener un segmento corporal en cualquier punto de una secuencia normal de movimiento.
Terminología Neurofisiológica:
Reflejos tónicos: es un grupo de reacciones estudiadas por Magnus en el tallo cerebeloso de animales, que produce un excesivo aumento del tono muscular con una distribución predecible.
Movimientos primitivos: son las posturas y patrones de movimiento de los primeros años de edad que no han sido modificados.
Actividad refleja patológica: postura anormal y reacciones de movimiento producidas por la acción recíproca de los variados reflejos espinales y tónicos.
Reacciones de enderezamiento: son reacciones automáticas que mantienen y restauran la posición de la cabeza en el espacio y su relación con el tronco además de la alineación normal del tronco con las extremidades.
Reacciones de equilibrio: mantienen y restauran el equilibrio en todas las posiciones principalmente cuando se puede caer.
Adaptación automática a los cambios posturales: es el control ejercido en un individuo normal por mecanismos reflejos posturales el pese de un segmento corporal tanto a favor como en contra de la gravedad.
Inervación recíproca: permite la acción simultánea y graduada de agonistas, sinergistas y antagonistas, proveyendo con esta interacción condiciones mecánicas óptimas para la acción.
Reacciones asociadas: son reacciones posturales liberadas en músculos sin control voluntario.
Reacciones de paracaídas: íntimamente ligadas a las reacciones de equilibrio, también llamadas protectivas; es una segunda línea de defensa cuando no alcanzan las reacciones de equilibrio y llevan los miembros superiores (MMSS) hacia adelante y los pies a la flexión dorsal cuando
la caída es anterior y los MMSS hacia atrás y los pies a la flexión plantar cuando la caída es posterior.
Desarrollo Sensoreomotrìz
El desarrollo sensoreomotriz normal sigue una secuencia que es cervicocefalocaudal y proximodistal. Cada nueva adquisición respeta esta secuencia y se apoya en la anterior, con la que se combina para producir un nuevo acto motor.
La velocidad de la evolución puede variar en cada niño pero la secuencia general permanece prácticamente constante.
En la secuencia las etapas se sobreponen, mientras el niño está perfeccionando cierto acto motriz, puede estar experimentando con el siguiente.
La madurez sensoreomotriz se caracteriza por la disociación; los movimientos dejan de realizarse en patrones totales de flexión o extensión que comprometen todo el cuerpo, para actuar combinados dando como resultado movimientos más selectivos que permiten más independencia entre distintas partes del cuerpo.
El recién nacido permanece flexionado simétricamente en todas las posiciones, debido al hipertono flexor; de aquí hasta los cuatro meses aprenderá a controlar la cabeza y orientarla en el espacio, este control ira permitiendo gradualmente la aparición de la extensión. Hacia los cuatro meses el niño puede orientar la cabeza en línea media, controlarla con soporte de antebrazos, mantenerla firmemente cuando se mueve el cuerpo, miembros inferiores en flexión y abducción, toma juguetes, tironea, tapona con los dedos y comienza a señalar.
Esta actividad extensora que comienza en el cuello alcanza las caderas hacia los seis meses, el bebe se mueve en patrones totales de flexión y extensión.
En esta etapa comienza a actuar el laberinto a través de las reacciones de enderezamiento, lo que irá desarrollando la estabilidad del tronco
El niño ya carga casi completamente sobre sus miembros el peso de su cuerpo, realiza movimientos matatorios, hace un puente con fuerza en supino y transfiere su peso en los antebrazos.
Controla su cabeza y la puede mantener en una posición aunque se le mueva el cuerpo, lo que reviste una enorme importancia en el desarrollo de la percepción visual, auditiva y habilidades de pre habla.
Al final de esta etapa puede incorporarse para sentarse utilizando el brazo como apoyo, eleva las piernas extendidas al estar sentado, transfiere de una mano a la otra, extiende los brazos para que se lo alce, salta sobre sus piernas, explora, toca, golpea.
Entre los ocho y nueve meses rota sobre el eje corporal, inicia las reacciones de balanceo en sentado, apoyo lateral del brazo para sentarse, repta hacia adelante y atrás, oposición del pulgar con aproximación con el índice.
A partir de los diez meses mejora el balanceo, gatea o repta con una pierna en flexión y un pie en el piso, pivotea en sentado, soporte posterior de los brazos, presión en pinza, pone objetos en un recipiente, inicia la marcha.
Las reacciones de equilibrio aparecen en prono cuando el bebe se sienta, en sentado cuando ya se para y en bipedestación cuando camina. Esto demuestra la superposición en la adquisición de las habilidades; éstas seguirán perfeccionándose en los cinco años siguientes.
Puntos Cumbres en el Desarrollo y Guía para su Utilización
3 a 4 meses: Control de cabeza, soporte en antebrazos y orientación en la línea media. Patrones totales de abducción y flexión de miembros.
Prono: soporte en antebrazos, cabeza en línea media y MMII flexionados.
Supino: ocasionalmente en MMSS aparece el reflejo tónico cervical asimétrico. Cabeza en línea media, codos flexionados. MMII en abducción y flexión.
Tracciòn a Sentado: mantiene la cabeza alineada con el tronco.
Sentado: sostenido por su tronco, cabeza firme cuando es movido.
4 a 5 meses: Comienzo de extensión-abducción de los miembros, simetría.
Prono: movimientos natatorios, MMII abducidos y extendidos, soporte en ambos antebrazos o en uno para alcanzar con el otro, soporte con extensión casi total. No se apoya en manos, alcanza juguetes (5meses).
Supino: fuerte extensión de tronco, realiza puente, MMSS flexionados, MMII flexionados y abducidos, rola de costado con manos juntas, flexiona la cabeza.
Tracciòn a Sentado: levanta las piernas cuando es traccionado, ayuda con flexión de cuello a la tracción (5meses).
Sentado: sin equilibrio, paracaídas ausente, aducción de escápulas con flexión de codos. Cae hacia atrás.
Parado: descarga su peso casi por completo.
6 meses: Fuerte patrón de extensión-abducción de MMII
Prono: total extensión sobre ambos brazos y manos, se apoya sobre una mano y trata de alcanzar con la otra.
Supino: Extiende los brazos para que su madre lo alce, rola al prono, levanta las piernas para jugar con ellas, lleva el pié a la boca.
Tracciòn a Sentado: flexiona el cuello y levanta las piernas extendidas. Se incorpora solo a sentado.
Sentado: permanece sin asistencia breve tiempo, pobre equilibrio de tronco tiende a caer hacia atrás, tiene soporte anterior.
Parado: salta.
7 a 8 meses: Comienza rotación espontánea, control de tronco y equilibrio en sentado.
Prono: va de prono a sentado, pivotea sobre pelvis desplazándose hacia atrás con los brazos.
Supino: no le gusta este decúbito, rola o se sienta, rodillas extendidas con flexión de caderas.
Sentado: se sostiene por un minuto sin apoyo, pasa a prono. Paracaídas anterior (7meses), paracaídas lateral (8 meses), buen control de tronco.
Patado: se para sostenido de muebles, pies en garra.
9 a 10 meses: Comienzo de la progresión. Equilibrio
Prono: gatea sobre manos y rodillas, se hamaca en cuadrupedia.
Supino: MMII extendidos, piernas completamente abiertas.
Sentado: pivotea, buen equilibrio sin apoyo, paracaídas posterior (10-11 meses).
Parado: desaparece la garra en pies, camina sostenido de las manos o apoyado en muebles, levanta un pié.
Aplicación al Tratamiento:
Las etapas en que dividimos el desarrollo son importantes como guia, existen patrones motrices en estas etapas de suma importancia que están latentes y debemos estimular en todas las posiciones; estos son el control de cabeza y tronco, extensión y abducción simétrica de los miembros, apoyo sobre los MMSS, las rotaciones y las reacciones de equilibrio.
No siempre nuestros niños tienen una evolución etapa por etapa, sino que tienen características de dos o tres al mismo tiempo, en este caso debemos "tapar los agujeros" que dejan las etapas más previas. Además no sólo están atrasados en la edad motriz sino que además no podrán cumplirlas por si solos por no tener las habilidades innatas de un recién nacido normal.
No solo tratamos con una alteración en el desarrollo motriz, sino también con un tono muscular anormal en su calidad y distribución; su interferencia así como también la edad cronológica del niño debe ser considerada.
A modo de orientación podríamos decir, para elegir en que etapa comenzamos el tratamiento, que en un niño de 11meses o menos, se puede probar con la etapa de 5 ó 6 meses; con un niño de 2 ó 3 años podemos comenzar desde el nivel de 6 meses "tapando los agujeros" hasta llegar rápidamente al nivel de 8 meses; con niños de más edad, debemos comenzar de los 10 meses, mientras seleccionamos los patrones necesarios incumplidos de etapas anteriores.
Problemas en el desarrollo: Debemos tener presente, que la actividad refleja motora anormal va a interferir en la evolución motriz.
Si el reflejo de Moro perdura el equilibrio en posición erecta será imposible.
Si las reacciones de defensa no se desarrollan, el niño no podrá sostenerse sobre sus manos y antebrazos, protegieres de caer sobre su cara o alcanzar un objeto.
Si el reflejo tónico cervical asimétrico está presente, no podrá realizar la etapa simétrica normal y no será capaz de juntar sus manos.
Si el reflejo de marcha automática perdura, no aprenderá a pararse o caminar.
Si la reacción de Landau no se desarrolla, el niño tendrá tono extensor pobre en cuello, columna y caderas para aprender a pararse y caminar.
Si la reacción de enderezamiento de cuello perdura no será capaz de rolar al prono y de allí a sentado, por la excesiva flexión del tronco y la falta de rotación entre las cinturas escapular y pelvianas.
Si patrones totales de flexión y extensión corporales continúan no será capaz de sentarse con el tronco erecto y flexionar y abducir miembros inferiores, sentarse o pasar a cuadrupedia por no poder romper estos patrones.
Los niños menos afectados, desarrollan a un ritmo más lento y sólo alcanzan algunas etapas del desarrollo normal. Realizaran actividades con compensaciones donde hayan desarrollados patrones motores fundamentales automáticos necesarios.
Habilidades motrices que preparan para la alimentación:
1 mes: mano a la boca
4 meses: manos a la línea media, se mira las manos.
5 meses: lleva objeto a la boca cundo los tiene en la mano, palmea la comida.
6 meses: grasping en manos.
7 meses: transfiere objetos, los lleva a la boca.
8 meses: muerde y mastica juguetes.
9 meses: sostiene galletitas, las mastica.
10 meses: con el índice toma miguitas, busca.
11 meses: bebe si le sostienen la taza.
18 meses: se alimenta solo pero derrama.
21 meses: maneja la taza, la tira al terminar.
Las manos se liberan a los 18 meses cuando el niño se para y camina solo.
Preparación para la visión:
1 mes: mira en la línea de visión. Sigue la línea media con movimiento de cabeza y ojos, luego al cabeza vuelve al lateral.
2 meses: mira antes de alcanzar. Sostiene un aro no lo inspecciona. Sigue más allá de la línea media. Campo visual de 90 grados.
3 meses: sigue objeto en movimiento a corta distancia, campo visual de 180 grados.
4 meses: mira el sonajero, la cabeza busca ala línea media para tener mejor visión
6 meses: acción conjunta oculomanual, mira intensamente, los ojos muestran el camino a la mano.
Patrones de Desarrollo en Parálisis Cerebral:
Por lo general hasta los 4 meses no se observan signos de atetosis ni espasticidad, sino algún comportamiento motor primitivo, junto a algunos signos particulares como por ejemplo:
A) retracción de cuello con contracciones extensoras fuertes e intermitentes (opistótonos)> cuadripejía atetoide.
B) Reflejo tónico asimétrico del cuello permanente y regular al girar la cabeza a cualquiera de los lados > cuadripejía espástica, aveces atetosis.
C) Imposibilidad de llevar sus manos a la boca, o traccionar con sus brazos cuando se intenta llevarlo a sentado > cuadriplejía, atetoide y espásticos.
D) Temprana extensión de los MMII, con flexión plantar, con o sin aducción (normal hasta los 6 meses) > diplejía espástica o cuadriplejía.
E) Comportamiento motor asimétrico pronunciado > hemiplejia.
F) No tolerar la posición prona, presenta dificultades respiratorias > cuadriplejía espástica o atetoide.
G) Tono excesivamente bajo, abducción en hombros y flexión en rodillas y caderas, no resisten la total extensión pasiva > atetoide, atáxicos e hipnóticos.
Desarrollo de la Espasticidad:
A veces la espastidad aparece tempranamente, opistótonos, R.T.C.A., espasticidad flexora en prono, extensión tónica en prono; esto puede ir desapareciendo y el bebe podrá ir moviéndose gradualmente pero puede tener fuertes espasmos intermitentes.
Por lo general se comienza a desarrollar gradualmente la espasticidad luego de los 4 meses con un incremento de los reflejos tónicos en vez de disminuir. La espasticidad extensora se desarrolla de cefálico a caudal, hay retracción de cuello y hombros en supino caderas y rodillas en extensión, extensión en MMII combinada con aducción rotación interna y flexión plantar, principalmente si lo paramos y actúa el reflejo de apoyo positivo, por lo que es importante comenzarlos a tratar antes de pararlos para evitar los patrones totales de extensión.
Cuando el niño está sentado se agrega la influencia de los reflejos tónicos laberínticos que producen flexión de raquis, antepulsión de hombros, MMSS flexionados con espasmos extensores ante la excitación.